目标

• 提供欧洲抗风湿病联盟（EULAR）类风湿关节炎（RA）管理建议的更新，涵盖最新见解

方法

指导委员会和任务组

• 召集人邀请15位专家组成指导委员会，包括欧洲、亚洲、拉丁美洲和北美的风湿病学家、传染病专家、患者和卫生专业人员代表
• 两位研究员进行关于改善病情抗风湿药（DMARDs）疗效和安全性的系统文献综述（SLR），纳入2022年初以来至2025年1月底的文献
• 完整任务组包括31位来自世界各地的专家，确保全球视角

流程

• SLR完成后，指导小组于2025年3月底在阿姆斯特丹讨论结果并提出建议更新方案
• 完整任务组会议上，呈现SLR结果摘要，参与者可提问
• 任务组分为3组讨论总体原则和具体建议，各小组代表汇报结果
• 对每个项目进行讨论和投票，评估和修改证据水平（LoE）和推荐等级（GoR）
• 会议后，再次审查每个项目的LoE和GoR，并进行匿名投票以确定同意水平（LoA）
• 手稿草案经任务组成员审查后提交EULAR理事会批准

目标受众

• 涉及RA患者DMARD治疗的医护人员
• 研究新疗法或治疗反应的研究人员
• RA患者
• 监管机构、医院管理人员、医疗保险公司和制药行业代表
• 各国学会

结果

总体原则

• 治疗RA患者应基于患者与风湿病学家的共同决策，以实现最佳护理
• 治疗决策应基于疾病活动度、安全问题和其他患者因素，如合并症和结构损伤进展
• 风湿病学家应主要负责RA患者的护理
• 患者需要获得多种作用机制不同的药物，以应对RA的异质性，可能需要终身接受多种连续治疗
• RA会产生高昂的个人、医疗和社会成本，治疗的风湿病学家在管理时应考虑这些成本

疾病活动指标局限性

• 合并纤维肌痛、骨关节炎、抑郁等疾病伴（残余）疼痛时，活动指标测量可能导致误判
• 临床试验患者与临床实践患者有差异，可能导致不恰当治疗决策
• 目前无明确RA临床缓解患者过度治疗数据
• 需正确临床判断解读评分，替代评估方法不改变复合结局工具重要性
• ACR和EULAR 2022年修订布尔缓解标准，允许患者整体评估达2cm

疾病活动监测

• 活动期疾病应频繁监测疾病活动度（每1 - 3个月一次）；如果治疗开始后最多3个月没有改善或6个月未达到目标，应调整治疗；达到目标后，监测频率可降低
• 达目标后可减少监测频率，如每6个月或更少
• 监测包括临床评估、实验室检查和患者报告信息
• 安全性监测重要，但无RA特异性，新治疗开始后按标签监测
• 新DMARD治疗3 - 6个月后实验室异常少见，可减少检查频率
• 特殊情况需医生和患者决定监测频率
• 减少监测频率对医疗系统影响因国家而异，患者信息和共同决策很重要

初始治疗策略

• 一旦确诊RA，应立即开始DMARD治疗
• 甲氨蝶呤（MTX）应作为一线治疗策略的一部分；对MTX有禁忌证（或早期不耐受）的患者，可考虑来氟米特或柳氮磺吡啶
• EULAR推荐优先用MTX，个别医生可根据情况选择其他csDMARD
• 不推荐三联疗法（MTX、柳氮磺吡啶和羟氯喹）

糖皮质激素使用

• 启动或更改传统合成DMARD（csDMARD）治疗时，应考虑短期使用糖皮质激素（GCs），采用不同剂量方案和给药途径，但应在临床可行的情况下尽快减量并停用
• 应尽快减量并停用，DMARD治疗成功需停药后维持缓解或低疾病活动
• 部分医生倾向胃肠外GC给药

治疗未达目标处理

• 治疗应旨在使每位患者达到持续缓解或低疾病活动度的目标
• 如果csDMARD策略未达到治疗目标，应加用生物DMARD（bDMARD）；可考虑使用Janus激酶抑制剂（JAKi），但必须考虑相关风险因素
• 放弃按预后风险分层，MTX + GC治疗失败本身是不良预后标志
• JAKi部分建议不变，使用时需考虑心血管疾病和恶性肿瘤风险因素

bDMARD/tsDMARD使用

• bDMARD/靶向合成DMARD（tsDMARD）应与csDMARD联合使用；不能使用csDMARD作为联合用药的患者，IL - 6通路抑制剂和JAKi可能比其他bDMARD具有一些优势
• 如果bDMARD或tsDMARD治疗失败，应考虑使用另一种bDMARD或tsDMARD；如果一种TNF或IL - 6受体抑制剂治疗失败，患者可接受另一种作用机制的药物或第二种TNF/IL - 6R抑制剂
• 同一类药物不建议用第三次
• 不建议治疗药物监测（TDM）

缓解期DMARD使用

• 停用GCs且患者处于持续缓解状态后，建议继续使用DMARD（bDMARD/tsDMARD和/或csDMARD），但可考虑减量

研究议程

治疗策略

• 寻找新生物标志物分层患者，预测治疗反应
• 评估患者对bDMARD或tsDMARD的依从性及对疗效的影响
• 分析药物疗效丧失原因
• 提前检测和预防疗效丧失
• 疾病表型识别指导治疗

DMARD治疗

• JAKi失败后使用IL - 6通路抑制剂的安全性和有效性
• 一种JAKi失败后使用另一种JAKi的安全性和有效性
• JAKi单药或联合MTX与MTX + GC的疗效比较
• JAKi体外和体内选择性差异
• JAKi与bDMARD相比对恶性肿瘤、心血管事件和静脉血栓栓塞的风险
• JAKi增加风险的机制及不同JAKi和bDMARD作用模式的风险差异
• JAKi与bDMARD联合使用的安全性和有效性
• 预测实现无DMARD缓解的患者

糖皮质激素

• 短期和长期使用相同累积剂量GC的风险差异
• 诱导治疗后停用GC的障碍和促进因素及策略实施
• 低剂量GC联合使用的疗效和副作用
• 强化DMARD治疗能否预防GC长期使用
• 资源匮乏国家RA患者GC长期使用情况及缓解措施
• 不同GC给药途径的优劣
• 肌肉注射GC的有效性和安全性
• 慢性GC使用安全问题与合并症的关系及患者偏好
• GC有效且高效减量的最佳给药途径
• 测定内源性皮质醇早晨血清浓度优化GC剂量的作用

难治性RA治疗相关问题

• 难治性RA的最佳治疗方法
• 缺乏依从性或间歇性使用DMARDs对难治性RA的影响程度
• 可早期识别的难治性RA额外风险因素
• 药物监测能否预测bDMARDs或JAKi治疗失败及检查依从性
• 多药治疗失败的活动期RA患者的有效联合治疗方案
• 双特异性抗体和细胞疗法在RA治疗中的作用
• 早期使用bDMARDs一线治疗能否降低难治性RA发生率

疼痛综合征相关问题

• DMARDs治疗的RA患者中无炎症疼痛的发生频率
• 这些患者最初是否有疼痛综合征

RA - 间质性肺病（RA - ILD）相关问题

• 开展RCT以确定DMARDs和抗纤维化疗法在RA - ILD患者中的最佳应用

RA风险人群相关问题

• 疑似进展为RA的关节痛的最佳治疗方法
• TNF抑制是否有预防作用
• 根据现有临床试验数据确定RA发生的高预测特征

生物标志物相关问题

• 高CRP水平是否能预测特定疗法的反应
• 高RF或ACPA水平是否能预测特定疗法的反应

治疗监测相关问题

• RA中DMARDs疗法实验室监测的经济有效且安全的方法
• 安全监测的时间和频率
• 确定疗效和安全监测频率的正式研究

指南实施相关问题

• 如何确保指南建议的实施
• 能否证明指南建议改善了患者结局

治疗建议质量指标

• 诊断RA后开始DMARDs治疗的时间
• 达到持续缓解或低疾病活动度目标的情况
• 开始MTX治疗的时间
• 停用糖皮质激素的情况
• 对csDMARDs反应不足后添加bDMARDs或csDMARDs的情况

未来研究方向

• 识别特定疗法反应的预测因素
• 开展RA - ILD相关研究